犬の里親希望アンケート ＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日現在
この度は、犬の里親さんに申し込み頂きまして、有難うございます。
以下のアンケートにお答えください。書き込み・丸をつけてください。
☆お申込みご家族の皆様方に、ご署名と飼育についての同意をお伺いいたします。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （ 才）続柄 ＿＿＿＿＿ 賛成・反対
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （ 才）続柄 ＿＿＿＿＿ 賛成・反対
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （ 才）続柄 ＿＿＿＿＿ 賛成・反対
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （ 才）続柄 ＿＿＿＿＿ 賛成・反対
☆単身・同棲・友人と同居の場合 保証人様署名
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （ 才）続柄 ＿＿＿＿＿ 賛成・反対
☆犬の飼育にかかる費用の心配がないお仕事・収入がありますか？
仕事・収入がある 仕事・収入が無い
☆現在、出産の予定があるご家庭、犬アレルギーのある方にはご遠慮いただいております。
承諾した 承諾できない
☆お住まいについてお伺いいたします。賃貸住宅及びマンションの場合、ペット飼育に関しての規約・契約書のご提示をお願い致します。
一戸建て（所有 賃貸） マンション（分譲 賃貸）（ペット可 不可）
☆お庭がある場合、逃亡防止の塀やフェンスなどはありますか？
ある ない 作る予定
☆留守番時間は、何時間くらいですか？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
☆今後、お仕事の都合などで転居、またはペット不可の住宅になる可能性はありますか。
転居予定なし 可能性有り わからない
☆ご自宅へお届けして飼育環境をチェックさせていただきます。
承諾した 承諾できない
☆正式譲渡の前に、１～２週間のトライアルをしていただきます。
承諾した 承諾できない
☆正式譲渡書類への署名・捺印、犬と一緒の写真撮影をさせていただきます。
承諾した 承諾できない
☆同居以外で頻繁に交流のあるご家族・ご親戚・ご友人についてお教えください。
小さいお子さん、お年寄り、お体の不自由な方はいらっしゃいますか。（大きな犬、元気な犬、また老犬など、人との相性を考えます）
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☆先住の犬・猫などはいますか？いたら以下の質問にお答えください。
犬 猫 種類 ＿＿＿＿＿＿ オス メス 避妊去勢（済 未）
年齢＿＿才 性格＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
犬 猫 種類 ＿＿＿＿＿＿ オス メス 避妊去勢（済 未）
年齢＿＿才 性格＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
☆室内飼育をお約束ください。
承諾した 承諾できない
☆散歩は、必ずしつけ方を学んだ方が行い、犬の扱いが未熟な方や子供さんだけでの散歩はしないでください。呼び戻しが完璧になるまでは、首輪とハーネス両方を付けリードもそれぞれに着けてください。
承諾した 承諾できない
☆ドッグフードは合成添加物不使用のプレミアムフードを与え、手作り食にも関心のある方にお願い致します。
承諾した 承諾できない
☆日々の餌やり、飲み水の取替え、トイレの始末、朝晩の運動散歩、ブラッシング、爪切り、入浴、しつけなどの世話は、主にどなたがする予定ですか。またその方が出来ない時は、他の人の協力も得られますか。
主に ＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿がする
代わりにする人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ が出来る
☆例外を除いて、避妊去勢手術をすること、犬に掛かった医療費の一部負担に同意していただけますか。当方で手術をした場合は、領収書・証明書を提示いたします。
承諾した 承諾できない
☆正式譲渡後の犬の登録名義変更、マイクロチップの名義変更、毎年の狂犬病予防接種、混合ワクチン接種、フィラリア予防薬、ノミ・ダニ駆虫薬、健康診断など、お約束ください。
承諾した 承諾出来ない
☆犬を飼うことに掛かる今後の費用（餌・衛生用品・犬具・医療費など）についてご理解いただけますか。病気が見つかった場合は、医療費が増えることがあります。
（おおよその目安として年間２０～３０万円）
承諾した 承諾出来ない
☆最後までこの犬を愛してくださり、終生飼育のご覚悟をお持ちのうえでのお申込みの事と思いますが、万が一、飼育継続が不可能になった場合、まず私どもにご相談いただけるでしょうか。
承諾した 承諾できない
☆一年に一度以上のご連絡をいただけますこと、お約束をお願い致します。
正式譲渡の記念日、年賀状、誕生日、など忘れない日で結構ですので、元気な様子を写真と共にハガキ・メールなどでいただけると幸いです。
ご連絡がいただけなくなった場合、様子を見に伺うことがあります。飼育状況が良くないと判断した場合は犬をお返しいただきます。
承諾した 承諾できない
☆犬のしつけ方を習得されている方に、里親になっていただきます。
必ず当方でご紹介出来る訓練士さんから、犬の扱い方を学んでいただくことが条件になります。訓練費用についての詳細は、別途ご案内いたします。
承諾した 承諾できない
犬を的確にしつけられる飼い主さんでないと、犬を逃亡させてしまって捕まえられなかったり、咬傷事故が起きたりします。
せっかく救った犬に、二度と不幸なことが起きないために大変重要な事ですので、ご理解いただけますようお願い致します。
犬の幸せが第一ですので、アンケート結果によってはお申し出をお断りするという場合もございます。
犬と新たなご家族との良いご縁が繋がりますように、心より願っております。
ご質問がありましたら、なんなりとお尋ねください。
記入されましたら、メール添付にてsatooya.wanko@gmail.comまで送信お願い致します。
里親ワンコかまくら satooya.wanko@gmail.com
http://satooya-wanko-kamakura.amebaownd.com
鎌倉市由比ガ浜1-3-8 ALEXWAN 0467-81-5252
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